Systemisches Isotretinoin: Die optimale Dosis bei Akne
In der deutschen S2k – Leitlinie zur Therapie von Akne empfehlen die Autoren „systemisches Isotretinoin als Basistherapeutikum bei schwerer Akne (A. papulopustulosa nodosa oder conglobata), die nicht auf systemische Antibiotikatherapie und topische Therapie anspricht. In Einzelfällen und bei besonderen klinischen Verläufen kann eine primäre Therapie mit Isotretinoin empfohlen werden.“
In der Regel nehmen die Patienten bei der „Standardtherapie“ etwa sechs Monate lang täglich zwischen 0,5 und 1 mg Isotretinoin pro Kilogramm Körpergewicht ein, um über den gesamten Zeitraum eine kumulative Gesamtdosis von mindestens 100 bis 120 mg Isotretinoin pro Kilogramm Körpergewicht zu erreichen. Laut vergangener Studien sinkt die Rückfallwahrscheinlichkeit nicht ausreichend weiter, wenn eine darüber hinausgehende Gesamtdosis erreicht wird. Darunter jedoch erhöhte sich das Rezidivrisiko.
Die Therapie startet oft mit einer niedrigen Initialdosis, gemäß S2k-Leitlinie z.B. 0,3 mg/kg/Tag bei Acne papulopustulosa nodosa oder mindestens 0,5 mg/kg/Tag bei Acne conglobata. Je nach Verträglichkeit und Erfolg wird die Menge dann gesteigert.
Isotretinoin außerhalb der Zulassung
In Deutschland ist Isotretinoin nur zur Behandlung „schwerer Formen der Akne (wie Akne nodularis, Akne conglobata oder Akne mit dem Risiko einer permanenten Narbenbildung), die sich gegenüber adäquaten Standardtherapiezyklen mit systemischen Antibiotika und topischer Therapie als resistent erwiesen haben„, zugelassen (vgl. Fachinformation des BfArM).
Der Einsatz darüber hinaus – z.B. bei leichterer Akne oder als erste Therapie („first-line“) – entspricht nicht dem derzeitigen Anwendungsgebiet. Wird Isotretinoin also bei mäßiger Akne bzw. als erste Wahl bei schwerer Akne papulopustulosa, moderater Akne nodularis und schwerer Akne nodularis / conglobata (wie in der deutschen S2K-Leitlinie und der europäischen S3 dargestellt) verschrieben, geht das über die offizielle Zulassung der EMEA (European Medicines Agency – die Europäische Arzneimittelagentur) hinaus: Man spricht daher vom „off-label-use„.
Ob ein Arzt Isotretinoin „off-label“ verschreibt, liegt in seinem Ermessen und hängt vom Patienten ab. So kann der Einsatz schon bei mittelschwerer oder sogar leichter Akne gerechtfertigt sein, wenn sie z.B. nicht auf andere Behandlungsmethoden anspricht, die Gefahr der Narbenbildung oder der Leidensdruck für die Patienten sehr hoch ist. So empfinden erwachsene Patienten und Patientinnen mit Spätakne (Akne tarda) die Krankheit oft als sehr belastend. Andererseits kann der Arzt „verantwortlich gemacht werden“, wenn er sich nicht an die genauen Verschreibungsrichtlinien hält.
Bei leichterer oder mittelschwerer Akne werden oft andere Isotretinoin-Dosierungen gewählt als bei schwerer Akne. Grund: Viele Nebenwirkungen sind dosisabhängig, d.h. sie treten umso öfter und stärker auf, je höher die Dosis ist. Und Studien belegen, dass bei mittelschwerer Akne auch geringere Dosen Isotretinoin effektiv sein können.
Mit „low-dose“ gegen mittelschwere Akne
In einigen Studien wurde untersucht, ob geringere Dosen und eine geringere kumulative Gesamtdosis Isotretinoin – die sogenannte „low-dose“ oder Niedrigdosistherapie – genauso wirksam sind, wie die Standardtherapie. Die meisten Autoren sehen die Einnahme von Isotretinoinmengen zwischen 0,1 und 0,5 mg/kg/Tag als Niedrigdosistherapie an. Im Rahmen einer Metastudie, veröffentlicht 2010, haben Kabir Sardana und Vijay Garg Ergebnisse verschiedener Studien ausgewertet: Die verwendeten Dosen unterschieden sich deutlich, lagen aber immer unter 0,5 mg/kg/Tag.
Vereinzelte Studien mit wenigen Patienten vermelden gute Erfolge der Niedrigdosistherapie bei schweren Akneformen. Allerdings: Studien mit größeren Patientenzahlen zeigen, dass die Standardtherapie bei schwerer Akne am besten wirkt. Bei mittelschwerer oder leichter Akne sieht es hingegen anders aus: Hier ist die Standardtherapie nicht wirksamer, die Rückfallquoten nicht geringer. Dagegen treten bei der Niedrigdosistherapie weniger und schwächere Nebenwirkungen auf.
Bei denen von Sardana und Garg untersuchten Studien reichten die verwendeten Dosierungen von 0,14 bis zu 0,75 mg/kg/Tag. Die Studienteilnehmer mussten das Medikament entweder täglich, jeden zweiten Tag oder in Intervallen einnehmen. Letzteres bedeutet, dass sie eine Woche pro Monat jeden Tag Isotretinoin einnahmen, in den restlichen Wochen nicht. Dieser Ansatz wird auch intermittierend genannt.
Die Niedrigdosistherapie wirkte je nach Studie in 69% bis 99% der Fälle. Im Mittel wirkte sie in 90 % der Fälle. Die tägliche bzw. abwechselnd tägliche Einnahme war dabei der intermittierenden Therapie nicht überlegen. Die Analyse der Studien ergab eine mittlere kumulative Gesamtdosis von 49,71 mg/kg, wobei die Dosen von 21 mg/kg bis zu 180 mg/kg reichten. Die Behandlunsdauer lag bei allen Studien etwa bei 6 bis 7 Monaten und unterschied sich somit kaum.
Auch eine Studie von Ayse Akman und ihren Kollegen aus dem Jahr 2007 kommt zu diesem Ergebnis: Eine intermittierende Therapie mit niedrigen Dosen ist bei mittelschwerer Akne genauso wirksam, wie die täglichen Einnahme. In diesem Fall bedeutete intermittierend, dass die Patienten im ersten Monat täglich 0,5 mg/kg Isotretinoin eingenommen hatten und für weitere fünf Monate nur die ersten 10 Tage jeden Monats. Vor allem in der Zeit ohne Medikament traten weniger Nebenwirkungen auf.
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